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Comprendre le système de santé

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) remplace l’ancien CAS (contrat d’accès aux soins). Il se présente sous la forme d’un engagement dont les signataires sont les médecins conventionnés de secteur 2 et l’Assurance Maladie. L’objectif principal du dispositif est de stabiliser les dépassements d’honoraires et de mieux rembourser les patients.

OPTAM ou Option pratique tarifaire maîtrisée : qu’est-ce que c’est ?

L’OPTAM remplace l’ancien CAS, contrat d’accès aux soins, depuis le 1er janvier 2017. Ce dispositif repose sur un contrat signé entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés appartenant au secteur 2.

Ses 3 objectifs sont d’après Capital de :

– Favoriser l’accès aux soins pour tous ;

– Limiter les dépassements d’honoraires des professionnels de santé du secteur 2 ;

– Réduire le reste à charge des assurés.

Cette adhésion n’est pas obligatoire pour les médecins. Une fois souscrite, elle reste valable un an et peut être renouvelée. Les praticiens ont également la possibilité de l’interrompre à tout moment. En parallèle, la CPAM peut résilier l’adhésion en cas de non-respect des règles par le médecin.

OPTAM : quels nouveaux droits pour les médecins et patients ?

Pour les patients

L’OPTAM a pour objectif d’encadrer les dépassements d’honoraires, afin que les patients évitent de renoncer aux soins pour raisons financières. Ce dispositif est avantageux, car il réduit le reste à charge de l’assuré et offre un remboursement optimisé des dépassements d’honoraires par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. Dès lors qu’un médecin fait partie de ce dispositif, les remboursements de ces dépassements ne sont pas limités.

Pour les professionnels de santé

 En étant signataires de l’OPTAM, les praticiens ont eux aussi des avantages. Doctolib indique que les médecins adhérents à l’OPTAM sont payés plus rapidement : en juin de l’année N+1, et non plus en avril de l’année N+2. 

Plus le médecin se rapproche des taux d’engagement, et plus la prime augmente. Il s’assure également un plus large éventail de patients puisqu’il lève le principal frein de renoncement aux soins, à savoir le coût.

Médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM : mode d’emploi

Lorsqu’un médecin adhère à l’OPTAM, il s’engage à respecter un taux moyen de dépassement d’honoraires, observé sur sa spécialité au cours des trois dernières années.

Ce taux ne peut être supérieur à 100 % à celui du tarif conventionnel de l’Assurance Maladie (secteur 1). Prenons l’exemple d’une consultation chez un généraliste.

- Pour un médecin adhérent à l’OPTAM : le prix de la consultation en secteur 1 est à 25 €.

Cela sous-entend qu’un dépassement d’honoraire éventuel ne peut aller au-delà de 25 euros (= 100 % de 25 €). En clair, le tarif maximum autorisé est de 50 euros.

- Pour un médecin non adhérent à l’OPTAM : les honoraires restent libres, le médecin peut donc facturer sa consultation au-delà de 50 euros.

OPTAM : quel remboursement de la mutuelle* ?

Quelles sont les différences de remboursement pour la partie mutuelle*, lorsque vous vous adressez à un médecin adhérent à l’OPTAM ? Prenons l’exemple d’un patient ayant une assurance santé solidaire et responsable.

Sa mutuelle* lui offre un remboursement à hauteur de 250 % de la base de remboursement de l’Assurance Maladie (BR), dans le cas où il s’adresse à un médecin adhérent à l’OPTAM. Si le patient fait appel à un médecin non membre de l’OPTAM, sa complémentaire lui propose un remboursement 100 % de la BR. Il doit consulter un spécialiste et choisir entre deux professionnels de santé, l’un est rattaché à l’OPTAM et le second non. Le tarif de la visite est de 50 €.

Si le patient choisit le médecin de l’OPTAM :

- La base de remboursement (BR) est de 25 €,

- Le remboursement de la Sécurité sociale est de : 70 % BR. Soit 16,50 €, qui correspond au calcul suivant : 70 % × 25 € BR – 1 € de participation forfaitaire.

Pour obtenir le remboursement de la mutuelle* responsable et solidaire, vous appliquez : 2,5 (taux qui correspond à un remboursement de la mutuelle* à hauteur de 250 %) × 25 (BR) – 16,50 – 1 (remboursement de la Sécurité sociale de 70 %) = 45

Au total, le remboursement mutuelle* (45 euros) et Sécurité sociale (16,50 euros) compris, se monte à 61,50 €, bien au-delà du prix de la consultation. Vous n’avez rien à débourser, si ce n’est 1 euro pour la participation forfaitaire.

Si le patient choisit le médecin de secteur 2 non adhérent :

La base de remboursement (BR) est de 23 €. En effet, il diffère de l’exemple précédent, puisqu’il s’agit d’un médecin conventionné de secteur 2, non-signataire de l’OPTAM.

Le remboursement de la Sécurité sociale s’élève à : 70 % BR, soit 23 €. 23 × 70 % = 16,10. En enlevant à cette somme 1 euro de participation forfaitaire, on obtient donc 15,10 €.

La complémentaire se base sur un remboursement à hauteur de 100 % de la BR, soit 6,90 €. Ce montant est obtenu en appliquant : base de remboursement : 23 € – part sécurité sociale 15,10 – 1 € participation forfaitaire. Prix de la consultation 40 € – remboursement sécu – prise en charge mutuelle* 6,90 = vous devrez débourser 18 €.

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Pour aller plus loin…

Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ? Deux solutions s’offrent à vous pour savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM. Soit vous demandez directement à votre professionnel de santé ou vous consultes l’annuaire de l’Assurance Maladie. Le site vous mentionne clairement pour chaque médecin identifié de secteur 2 s’il est adhérent ou non à l’OPTAM.  

Quelles différences entre OPTAM et OPTAM CO ? L’OPTAM CO, option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique, est une déclinaison de l’OPTAM, dédiée aux praticiens de secteurs 2 et spécialisés en chirurgie ou gynécologie obstétrique, ayant réalisé au moins 50 actes. Avec l’OPTAM-CO : le médecin ne perçoit pas de prime, mais il profite d’une remise immédiate de 20 % des tarifs de certains actes techniques.

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