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Comprendre le système de santé
10 mots et expressions à connaître

Vous cherchez une assurance santé ? Préparez-vous à parcourir des documents avec un jargon bien particulier. Voici 10 expressions à connaître afin de bien comprendre le fonctionnement de notre système de santé et celui d’une assurance santé.

1. Le reste à charge

Comme son nom l’indique, le “reste à charge” désigne la part d’une dépense de santé qui n’est pas intégralement remboursée par l’Assurance Maladie et votre assurance santé. Concrètement, lorsqu’il y a un reste à charge, cela signifie que vous devez payer de votre poche une partie de vos soins.

Le reste à charge est la part de dépense qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire (qui relève de la Sécurité sociale), puis celui de l’assurance complémentaire santé (si vous en possédez une). C’est pour réduire au maximum le reste à charge que de nombreux Français prennent une mutuelle* ou une assurance complémentaire santé. Ces contrats complètent le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire afin de limiter le reste à charge qui peut peser sur le budget d’une famille.

On parle de « reste à charge zéro » lorsque l’assuré n’a absolument rien à payer de sa poche pour se soigner. Malheureusement, le reste à charge zéro est rare pour les Français. C’est pourquoi Emmanuel Macron s’est engagé dans la « réforme 100% santé » avec la promesse d’un reste à charge zéro pour certaines dépenses et sous conditions (optique, dentaire, appareils auditifs) dès 2021.

2. Ticket modérateur (TM)

Le ticket modérateur correspond à la somme d’argent qui reste à la charge de l’assuré une fois le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire effectué. Selon les actes médicaux, les soins, les médicaments, les éventuels dépassements d’honoraires du praticien ou encore le respect ou non du parcours de soins coordonnés, le montant du ticket modérateur sera plus ou moins élevé.

L’un des intérêts d’une assurance santé, c’est qu’elle va justement prendre en charge ce ticket modérateur. En fonction des garanties souscrites, votre ticket modérateur sera pris en charge, totalement ou partiellement, par votre assurance complémentaire santé.

Le ticket modérateur n’est pas un dispositif récent : il existe depuis la création de la Sécurité sociale, c’est-à-dire depuis 1945. Il s’applique sur tous soins remboursables par l’Assurance Maladie. Certains soins, jugés essentiels, sont toutefois exemptés de ticket modérateur. Il s’agit par exemple de la plupart des soins pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, des examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans, des soins liés à un accident du travail ou maladie professionnelle…

3. Participation forfaitaire à 1€

Afin de bien comprendre le fonctionnement du remboursement des soins de santé, il est important de connaître ce que l’on appelle “la participation forfaitaire”. Cette dernière est fixée à 1€ par consultation ou acte médical. Elle concerne également les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire concerne la majorité des individus et des soins. Seuls quelques assurés n’ont pas à régler 1€ de participation forfaitaire : les enfants et jeunes de moins de 18 ans, les femmes à partir du 1er jour de leur 6e mois de grossesse, les personnes qui bénéficient d’une Complémentaire Santé Solidaire ou de l’aide médicale de l’État.

Cette participation forfaitaire de seulement 1€ peut sembler symbolique. Pourtant elle est essentielle pour pérenniser le fonctionnement de notre système de santé et le dispositif de remboursement mis en place. C’est pourquoi, même si vous prenez une assurance santé, la participation forfaitaire n’est en général pas remboursée et reste à votre charge.

4. Forfait hospitalier 

Ce forfait désigne la participation financière que toute personne hospitalisée doit payer de sa poche. Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Actuellement (et depuis le 1er janvier 2018) le prix du forfait hospitalier est de 20€ par jour lors d’un séjour à l’hôpital / clinique, et de 15€ par jour en cas d’hospitalisation dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Important : le forfait hospitalier est à la charge de l‘assuré, il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Toutefois, si vous avez une assurance complémentaire santé, le forfait hospitalier peut être couvert par votre assurance santé. Lorsque vous choisissez une complémentaire santé, c’est un point à regarder de près dans les garanties et remboursements proposés par le contrat.

Ajoutons que certaines personnes peuvent, sous certaines conditions, être exonérées de forfait hospitalier : femme enceinte dans les 4 derniers mois de grossesse, bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C ou ACS), hospitalisation dans le cadre d’un accident du travail ou liée à une maladie professionnelle, titulaire d’une pension militaire, etc.

5. Le parcours de soins coordonnés

Si vous voulez bénéficier du meilleur remboursement possible pour vos dépenses de santé, il est indispensable de respecter le parcours de soins coordonnés prévu par l’Assurance Maladie. Depuis une loi de 2004, le médecin traitant joue un rôle central dans ce parcours. C’est lui qui est le point d’entrée du parcours de soins et va coordonner les interventions des différents professionnels de santé dont vous aurez besoin.

Déclarer le nom d’un médecin traitant auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie est indispensable pour bien démarrer le parcours de soin. Sinon les remboursements de la Sécurité sociale seront nettement plus bas : si vous ne passez pas par votre médecin traitant, vos consultations ne sont remboursées qu’à hauteur de 30% contre 70% normalement.

Respecter ce parcours de soins coordonnés représente un vrai plus financièrement pour l’assuré. Mais ce parcours a aussi sa raison d’être du point de vue de votre santé. Le fait de choisir un médecin traitant permet d’avoir un suivi médical à la fois plus personnalisé et plus efficace. D’où l’importance de s’inscrire dans ce parcours de soins.

6. Tiers payant

Le tiers payant est un dispositif qui vous permet, en tant qu’assuré, de ne pas avoir à faire l’avance des frais médicaux. Le remboursement de l’Assurance Maladie et de votre assurance santé (si vous en avez une) peut être anticipé (voir ci-après). Avec le tiers payant vous ne réglez que le reste à charge et évitez de fastidieuses démarches administratives pour être remboursé.

Dans la pratique, il faut distinguer le tiers payant intégral du tiers payant partiel. Avec le tiers payant intégral, vous n’avez absolument aucun frais à régler pour vos soins. Avec le tiers payant partiel, seule la part remboursée par l’Assurance Maladie est avancée. Il vous reste alors à payer le ticket modérateur (TM). Ce dernier pourra ensuite être remboursé par votre assurance santé si vous en possédez une.

Important : afin de bénéficier du tiers payant et de ne pas avoir à faire l’avance de frais, pensez toujours à vous présenter avec une carte vitale à jour. Si jamais votre carte ne l’est pas, le tiers payant peut vous être refusé. De même, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier du tiers payant, c’est-à-dire en déclarant votre médecin traitant à l’Assurance Maladie et en passant par lui pour être orienté vers un spécialiste.

7. Délai de carence 

C’est une période pendant laquelle certaines garanties de votre assurance santé ne s’appliquent pas. Autrement dit, certaines dépenses de santé ne sont pas remboursées pendant le délai de carence, alors-même que vous êtes couvert par une assurance complémentaire santé.

Pourquoi ce délai de carence ? L’objectif des assureurs et des mutuelles est de limiter les abus des nouveaux assurés. En effet, ces derniers pourraient souscrire une assurance complémentaire santé en sachant qu’ils vont avoir d’importants frais de santé déjà connus à assurer. Or une assurance santé sert à couvrir des risques de santé imprévus en mutualisant ce risque à travers tous les assurés.

En général limité à seulement quelques mois, le délai de carence n’est toutefois pas systématique : certaines assurances complémentaires santé n’imposent pas de délai de carence. Il est aussi possible de demander à supprimer le délai de carence, notamment si vous étiez auparavant couvert par une assurance santé offrant les mêmes garanties que votre nouvelle assurance santé. Sachez enfin que dans le cas d’une assurance santé obligatoire d’entreprise, il n’y a pas de délai de carence.  

8. Dépassement d’honoraires 

Les dépassements d’honoraires correspondent aux frais médicaux dont le montant est supérieur au tarif prévu par l’Assurance Maladie. Cette dernière fixe en effet un prix pour chaque acte médical. C’est sur la base de ce prix, que l’on appelle tarif conventionnel, que vous êtes ensuite remboursé par l’Assurance Maladie et votre assurance santé. Si votre consultez un médecin qui n’applique pas un tarif conventionné, il y aura alors un dépassement d’honoraires.

Prenons un exemple : le tarif de convention secteur 1 d’un médecin généraliste est de 23€. Si au terme de la consultation, le médecin généraliste vous demande de lui régler 35€, on est dans le cas d’un dépassement d’honoraire. La somme au-delà des 23€, soit 12€, sera à votre charge. Sauf si vous avez une complémentaire santé dont les garanties sont suffisamment étendues pour couvrir les dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires sont-ils fréquents ? Ils le sont davantage dans les grandes villes ou si vous consultez certains spécialistes. Les praticiens sont d’ailleurs autorisés, sous certaines conditions, à appliquer des dépassements d’honoraires. Néanmoins, en tant que patient, vous devez être informé du prix des actes et des prestations, soit par le médecin lui-même, soit par l’établissement de santé où vous consultez.

9. Franchise médicale 

Pour certaines dépenses de santé, vous pouvez avoir à payer une franchise médicale. Cette franchise correspond à une somme d’argent qui sera déduite du remboursement que vous toucherez par l’Assurance Maladie pour vos soins. Important : toute les assurances santé ne prennent pas en charge la franchise médicale.

Dans quels cas s’applique la franchise médicale ? La franchise médicale ne concerne que les boites de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise médicale varie selon les cas : 0,50€ par boite de médicament ou acte paramédical, 2€ pour un transport sanitaire.

Bonne nouvelle : la franchise médicale est plafonnée, vous ne payerez jamais plus de 50€ par an de franchise médicale sur le total de vos dépenses. De même, certains assurés sont exonérés de la franchise médicale, notamment les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, ou encore les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.

10. Médecin de secteur 1

L’Assurance Maladie applique des tarifs pour chaque acte médical.Toutefois cette grille de tarif n’est respectée que les par les médecins du secteur 1 conventionné. Les médecins de secteur 2 peuvent eux dépasser, dans certaines limites, les honoraires fixés par l’Assurance Maladie. Il existe enfin des médecins n’appartenant à aucune de ces catégories. Considérés comme « non conventionnés » ces médecins n’adhérent pas à la convention de la Sécurité Sociale. Ils sont donc totalement libres de fixer leurs tarifs.

En fonction du secteur du médecin ou praticien que vous consultez, le remboursement de l’Assurance Maladie, mais aussi de votre assurance santé, ne sera pas le même. Pour un meilleur remboursement des frais médicaux, privilégiez les médecins indiquant qu’ils relèvent du secteur 1 conventionné.

Afin de trouver un médecin de secteur 1 et évitez les mauvaises surprises sur les tarifs d’un praticien que vous n’avez encore jamais consulté, rendez-vous sur le site Ameli.fr. Le site de l’Assurance Maladie propose un annuaire en ligne des professionnels de santé précisant le secteur auquel ils appartiennent.

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Pour aller plus loin...

Est-ce que tous les Français possèdent une assurance santé ?Non, avoir une complémentaire santé n’est pas obligatoire. Si la généralisation de l’assurance complémentaire santé d’entreprise couvre tous les salariés depuis 2016, d’autres populations (indépendants, retraités, etc.) n’ont par défaut pas de complémentaire santé obligatoire. On estime que près de 3 millions de personnes n’ont pas d’assurance complémentaire santé, soit environ 5% de la population française (d’après une étude de la Drees en 2016).

Quel est le prix d’une assurance santé ? Il dépend de plusieurs paramètres : l’âge de l’assuré, sa région ou encore le niveau des garanties qu’il souhaite. Le prix d’une assurance santé varie ainsi considérablement d’une personne à l’autre. Les écarts de cotisations peuvent être particulièrement conséquents entre certaines classes d’âge, surtout chez les seniors : l’assurance santé d’une personne de 70 ans peut par exemple coûter jusqu’à 20% plus cher que celle d’une personne de… 60 ans.

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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit cependant d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accidentet distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité socialeou soit pardes mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.

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